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医院感染诊断标准
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作者:摘自:医院感染诊断标准来源:酒钢医院信息管理部网址:

附录

附录1:医院感染诊断标准(由江西省医院感染监控中心补充)

由病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌、螺旋体、原虫、蠕等所引起的疾病均可称为感染性疾病(infectious diseases)。

感染的概念

感染由微生物入侵繁殖或机体自身菌群的异位,比例失调对机体所造成的损害而发生的一种炎症反应叫做感染。

感染发生中的微生物因素

病原体侵入人体后能否致病取决于病原体的数量、致病力、入侵门户等。单以数量而言,其致病数量经口途径,伤寒杆菌为105个菌体,志贺菌属则10个菌体即可,霍乱弧菌为108个菌体;吸入1~10个结核杆菌可使人受到感染,一般来说,病原体的数量愈大,引起感染的可能性愈大,一旦大量病原体侵袭人体时,潜伏期一般较短,病情较重,反之则潜伏期长而病情较轻,或不发病。

致病力是指病原体能引起疾病的能力,这种能力时病原体粘附于宿主体表、侵袭组织、产生毒性物质和抗拒、逃避宿主防御的各种能力总和。现分叙如下:

1、粘附  病原体能否粘附于表皮细胞,能否引起感染的第一环节,如导致尿路感染的大肠杆菌菌株带有P-1菌毛,可与泌尿道上皮细胞的糖脂结合。

2、侵袭组织和在体内繁殖扩散  某些病原体对组织侵袭力弱,附于粘膜后并不侵袭粘膜上皮细胞,仅在局部生长反之,产生毒素致病,如霍乱弧菌、产毒素大肠杆菌。某些病原体侵入粘膜,孳生反之,产生毒素,破坏粘膜和粘膜下层组织,形成病灶或溃疡,但不进入血流,如志贺菌属、非伤寒沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、白喉杆菌等。金葡菌、化脓性链球菌等可产生透明质酸酶、溶纤维、蛋白酶、弹性蛋白酶等多种酶,有利于其进入表层下组织后进一步蔓延,并侵犯附近入血流向全身扩散。

3、抗拒宿主防御机能  肺炎球菌、肺炎克雷白菌(肺炎杆菌)的荚膜、链球菌属胞壁成分M-蛋白质、革兰氏阴性菌“O”抗原均有抗吞噬作用。

4、毒素  一般可分为外毒素和内毒素,前者是细菌繁殖时分泌的蛋白质或多肽,可直接损伤组织。内毒素革兰氏阴性杆菌胞壁的脂多糖。

有病原体虽然是感染性疾病必备的条件,但是否致病,取决于人体的免疫力,只有在病原体数量大、毒力强、人体免疫力低下时才会致病,也受外界干预因素影响,如抗菌治疗,侵入操作,气候变化等。

感染类型:分四类

1、病原体被清除

通过非特异性免疫(如胃酸)或特异性免疫使病原体不能定植而被清除,如给志愿者口服铜绿假单胞菌后,部分被胃酸杀灭,部分成为过路菌而被排出体外。

2、病原携带状态(carrier state)

当病原体侵入人体后,停留在入侵部位或侵入较远的脏器,继续省长、繁殖,而人体不出现任何疾病状态,但能携带并排出病原体称为病原携带状态(如带菌状态、带病毒状态、带虫状态)。

慢性携带  ﹥3m

急性携带  ﹤3m

病原携带共同特征:能排出病原体,而无临床表现及免疫应答。

病原携带,常不易为人们识别,在HAI中具有重要流行病学意义。

3、隐形感染(covert infection)

又称亚临床感染。病原体仅引起宿主发生特异性免疫应答,不引起或只引起轻度组织损伤。无明显的症状、体征,甚至生化改变,只能通过免疫学检测才能发现,但宿主能排出病原体。

感染的结果,一部分人的病原体被消除,另一部分人转变为病原携带者,甚至持续携带成为健康带菌者。

4、显性感染(orert infection)又称临床感染

当侵入人体的病原体,在与人体相互作用的过程中,引起一系列病理生理和组织的变化,在临床上出现某一种感染并所特有的综合症时称为显性感染。

上述四种感染类型在不同感染性疾病中各有侧重,社会感染以隐形感染最常见,病原携带状态次之;在HAI中,病人以显性感染较多见,而医务人员则以携带状态多见。

感染临床分期

1、潜伏期:对医院感染非常重要,不仅确诊某些感染是否发生在院内,也是医学观察、检疫、隔离、留观期限的依据。

2、前驱期

3、症状明显期

4、恢复期

5、复发与再燃:进入恢复期后,以稳定退热一定时间,而病原体再度繁殖以致原病的症状再度出现,称为复发。在恢复期,体温尚未完全正常,有再度体温上升,症状加重,称再燃。复发再燃不属于医院感染。

6、后遗症期

感染的临床表现:

1、发热与毒血症

大多数感染者有发热、寒战、发热伴脉速试验中感染常见的前驱征象。可作为诊断、评估感染过程和治疗效果价值。

在免疫反应的个体,可以不发热或低体温,如:老年肺炎、新生儿败血症等,不管发热还是低体温,均发生全身不适、软弱、炎症、肌痛等毒血症状。严重者可出现瞻妄、意识障碍、多器官功能障碍等表现。

2炎形体征:

局部红、肿、热、痛表现;

内脏压痛,邻近部位体液出现炎性改变,X、B超有特征性表现,器官功能改变等。

3、皮炎

在HAI中皮炎多见于病毒感染,单纯疱疹、带状疱疹、斑丘疹多见于腺病毒,埃克病毒、柯萨奇病毒。

皮疹和粘膜疹  此为很多传染病的特征之一,虽种类繁多,形态与大小不一,但其出现的日期、分布部位、发展顺序、存在的形态等在不同的传染病常各具特点,故在诊断和鉴别诊断上均有相当参考价值。如风疹、水痘的皮疹出现在第1日、猩红热在第2日、天花在第3日、麻疹出现在第4日、斑疹伤寒在第5日、伤寒在第6或7日。水痘的皮疹多集中于躯干,所谓向心性分布;天花的皮疹多集中于四肢及头脸部,所谓离心性分布。

4、单核—巨细胞系统反应,该系统呈充血、增生反应。临床上表现为肝、脾、淋巴结肿大。

5、外周血中嗜中性粒细胞增多。

6、其它:血清蛋白组成的变化,C蛋白反应增高。

感染的特征、临床症状、体征有所了解,对感染的诊断并不难,关键在于鉴别是院内还是院外的。

一、诊断原则:

1、下列情况属于医院感染

1)、本次感染直接与上次住院有关。

出院后发病的院内感染诊断标准:

泌尿道感染:发生在出院后7天内,出院后门诊无尿路操作及器械损伤的病史者。

外科伤口感染:术后一个月内任何伤口感染(无植入物),有植入物的与手术有关的手术一年以内的感染属医院感染。

上呼吸道感染:出院后24小时以内发生者。

下呼吸道感染:发生在出院后72小时以内或常见的潜伏期内者。

皮肤和皮下感染:发生在出院后7天以内。

胃肠道感染:发生在出院后72小时以内。

脓毒血症、败血症、心内膜炎;未带人工瓣膜等植入物的病人出院后一周内发病,或进行输血的病人出院后48小时内发病,或安装人工瓣膜等植入物的病人出院后一月内的发病者。

2)、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶), 或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染) 的感染。

3)、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染

4)、由于诊疗措施激活的潜在性感染, 如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

5)、医务人员在医院工作期间获得感染。

医院感染按临床诊断报告, 力求做出病原学诊断。

常见医院感染诊断标准

一、呼吸系统

下呼吸道感染

注意:

1、单纯痰培养不作为肺部感染的诊断标准。

2、脓痰、发热、加之有实变的片子均可诊断院内感染肺炎。

3、急性外伤、中风(进院前一切健康)入院48小时内发生肺炎属医院感染。

4、原有肺部感染入院后胸片有明显改变或有新病变属医院感染。

5、肺Ca阻塞性肺炎不属医院感染

6、红斑狼疮性肺炎不属医院感染,红斑狼疮病愈后发生肺炎属医院感染。

7、心衰肺部出现湿性罗音,心衰控制,罗音消失不属医院感染。

病原学诊断(见卫生部诊断标准)

二、胸膜腔感染

诊断标准:胸膜手术后

1、胸腔内有积液(创伤渗出液)不属医院感染。

2、胸水培养出病原菌属医院感染。

3、发烧、胸痛、胸水外观呈脓性属医院感染。

4、胸水培养阴性,镜检阳性已可诊断医院感染。

5、急性炎症漫延不属医院感染。如: 肺结核引起的脓胸、肺炎引起胸腔积脓、胸膜瘘、肝脓疡(原发性脏器穿孔所致的感染不计为医院感染。)引起的均不属医院感染。

6、诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。 若肺炎系医院感染,如其并发脓胸按医院感染肺炎报告, 另加注括号标明脓胸。

病原学诊断(见卫生部诊断标准)

三、心血管系统

动、静脉导管相关性感染

1、血管部位有脓性分泌物或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现) ,可诊断医院感染。

2、手术切口部位的动、静脉培养出病原微生物可诊断为医院感染。

3、经血管介入操作,发热>38 ,局部有压痛,无其它原因可解释。

动、静脉感染属心、血管系统感染

4、导管相关感染:导管尖端半定量培养,分离出有意义的病原微生物,细菌数15cfu,可诊断为导管相关感染。导管相关感染属血液感染。

四、输血相关感染

注意:

输血源与医院感染病人血培养病原体一致可确定。

从法律上讲,超过最长潜伏期算医院感染。

五、感染性腹泻

1、基础疾病所致:如尿毒症、糖尿病、癌症病人等腹泻不属医院感染。

2、有病原体检出而无临床表现,可能为慢性携带,不属医院感染。

3、抗生素相关腹泻属医院感染。

(1)使用抗生素2—10天后(通常)

(2)水性腹泻达90%—95%,血性腹泻达5—10%。

(3)绝大多病人有发热、腹痛,严重呈假膜性肠炎,可并肠穿孔及水、电解质紊乱。

泌尿系统感染

细菌定量培养应注意

1、应用抗菌药之前或停用抗菌药5天之后留取尿标本。

2、尿液在膀胱停留6—8小时以上。

3、留尿标本要严格的无菌操作,并在1小时以内送检。超过2小时应重新留尿送检。超过2小时尿细菌数≥105也不算作医院感染。

4、尿路感染多伴为一种细菌。如1次培养出现2种以上细菌或2次培养结果出现菌种不相同,应再次送培养。

5、临床有尿路感染的可能,而多次尿培养阴性,尤其长期使用抗生菌药物者应考虑细菌L型感染的可能,应作尿高渗培养以明确诊断。必要时作厌氧菌、真菌培养。

6、培养阳性应作药敏,指导临床用药。

七、皮肤及皮下软组织感染

1、有脓性分泌物、脓疱、肿等均可诊断医院感染

2、局部红、肿、热、痛也可诊断

3、褥疮感染。

褥疮分为三期:

一期:瘀血红润期  不属医院感染

二期:炎症浸润期  不属医院感染

三期:溃疡、脓肿流出 属医院感染

4、烧伤感染

1)、供皮区感染属医院感染

2)、血中培养出细菌属医院感染

3)、烧伤24小时前入院,创面发生感染属医院感染;烧伤24小时后入院创面发生感染不属医院感染。

4)、单纯发热不属医院感染。

八、手术部位感染

临床诊断

   注意:

1、术后吸收热在380C左右,时间持续3—5天不属医院感染,如3—5天退热后又发热属医院感染。体温逐渐升高属医院感染。

2、切口裂开:脂肪液化、营养不良、缝线过细、缝合不牢、腹化增高、皮缘对列不齐,均可引起切口裂开,不属医院感染。

3、切口感染引起切口裂开属医院感染。

4、营养不良,切口继发感染也属医院感染。

九、两种携带要报

1、MRSA(耐甲氧西林金葡菌)

2、耐氨基醣甙类的肠杆菌如克雷伯氏菌、副大肠杆菌也要报。

特殊病原体要报:

VRSA(耐万古霉素的金葡菌)

PRSP(耐青霉素肺炎链球菌)

VRE(耐万古霉素的肠球菌)

ESBLs(产超广谱β-内酰胺酶的菌株)

十、下列不属医院感染

1、感染性疾病并发症不属医院感染。

如;阑尾炎穿孔的腹膜炎;

2、非生物因子所致炎症;

3、住院期间发生胆囊炎、阑尾炎。

附录2:            医院感染病例监测的指标

感染率

漏报率

Ⅰ类切口感染率

病床<100张

<7%

10%

1%

病床100-500张

<8%

10%

0.5%

病床>500张

<10%

10%

0.5%

附录3:            外科手术预防用药原则

(摘自卫生部2004年8月19日下发的《抗菌药物临床应用指导原则》)

(一)外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染,以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

(二)外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能,决定是否预防用抗菌药物。

1. 清洁手术:手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染,通常不需预防用抗菌药物,仅在下列情况时可考虑预防用药:(1)手术范围大、时间长、污染机会增加;(2)手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术、眼内手术等;(3)异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等;(4)高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2. 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术,如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术,以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群,手术时可能污染手术野引致感染,故此类手术需预防用抗菌药物。

3. 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术,如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等,属抗菌药物治疗性应用,不属预防应用范畴。

4. 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染,应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染,则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用,如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

给药方法:接受清洁手术者,在术前0.5~2小时内给药,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时,或失血量大(>1500 ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时,总的预防用药时间不超过24小时,个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术,术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时,必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者,抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

附录4:            医院消毒卫生标准

     本标准规定了各类从事医疗活动的环境空气、物体表面、医护人员手、医疗用品。
消毒剂、污水、污物处理卫生标准。
   本标准适用于各级各类医疗、保健、卫生防疫机构。

术语

1、消毒卫生标准
     不同对象经消毒与灭菌处理后,允许残留微生物的最高数量。
    2、层流洁净手术室及层流洁净病房
     采用层流空气净化方式的手术室及病房。即空气通过高效过滤器,呈流线状流入室内,

以等速流过房间后流出。室内产生的尘粒或微生物不会向四周扩散,随气流方向被排出房
间。
    3、重症监护病房
    采用现代化仪器、设备,对各种危重病人进行持续监护与治疗的病房。
    4、保护性隔离房间
    为避免医院内高度易感病人受到来自其他病人、医护人员、探视者以及病区环境中
各种致病性微生物和条件致病微生物的感染而进行隔离的房间。
    5、供应室清洁区
    灭菌前,供应室人员对清洁物品进行检查、包装及存放等处理的区域。
    6、供应室无菌区
   灭菌后,供应室内无菌物品存放的区域。
    7、消毒剂
    能杀灭细菌繁殖体、部分真菌和病毒;不能杀灭细菌芽抱的药物。
     卫生标准
    1、各类环境空气、物体表面、医护人员手卫生标准
  (1)细菌菌落总数
   允许检出值见下表

各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准

环境类别

范围

标准

空气
cfu/m3

物体表面
cfu/cm2

医护人员手
cfu/cm2

Ⅰ类

层流洁净手术室、层流洁净病房

≤10

≤5

≤5

Ⅱ类

普通病房、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌室、烧伤病房、重症监护病房

≤200

≤5

≤5

Ⅲ类

儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁室、急诊室、化验室、各类普通病房和房间

≤500

≤10

≤10

Ⅳ类

传染病科及病房

-

≤15

≤15

(2)致病性微生物
     不得检出乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情况
下进行相应指标的检测。
     母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手上,不得
检出沙门氏菌。
2、医疗用品卫生标准

(1) 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌。
(2) 接触粘膜的医疗用品
     细菌菌落总数应≤20cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。
(3) 接触皮肤的医疗用品
      细菌菌落总数应≤200cfu/g或100cm2;致病性微生物不得检出。
  3、使用中消毒剂与无曲器械保存液卫生标准
 (1)使用中消毒剂
      细菌菌落总数应≤100cfu/ML;致病性微生物不得检出。
 (2) 无菌器械保存液
      必须无菌。
  4、污物处理卫生标准
       污染物品无论是回收再使用的物品,或是废弃的物品;必须进行无害化处理。不得检出
 致病性微生物。在可疑污染情况下,进行相应指标的检测。
  5、污水排放标准
      按GHJ48(试行)执行。

附录5               医疗废物分类目录

(卫生部办公厅  卫医发[2003]287号文件发布)

类 别

特 征

常见组分或者废物名称

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品,包括:

—棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料;

——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械;

--—废弃的被服;

——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1 针头、缝合针。

2、各类医用锐器,包括:解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

类 别

特 征

常见组分或者废物名称

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1、废弃的一般性药品,如:抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物,包括:

——致癌性药物,如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等;

——可疑致癌性药物,如:顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等;

——免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液。

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

说明:

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的,与人体直接或者间接接触的,并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理,依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。


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