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【感控推荐】中心静脉置管的简介和维护,需要知道的那些事!
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作者:摘自:感控小蜘蛛来源:酒钢医院信息管理部网址:http://http;//www.jggsyy.com


随着静脉输液的快速发展,中心静脉置管技术应用得越来越普通遍,尤其是在肿瘤化疗病人中。因此,中心静脉置管的维护尤为重要,是中心静脉导管正常使用的保障。

一、中心静脉置管简介

中心静脉置管包括经外周穿刺的中心静脉置管(PICC)、隧道式导管(CVTC)、埋藏式输液港(PORT)、经皮穿刺中心静脉导管(CVC)(包括颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉穿刺的导管)。19世纪70年代,第一个PICC应用于新生儿,80年代在美国护士开始进行PICC的植入。1996年,美国BD公司将PICC技术引入中国,目前在国外PICC发展迅速,已被美国、加拿大和大部分欧洲国家认可,已专门成立了PICC门诊,进行PICC置管及护理。


90年代后,全国各大医院纷纷开展了PICC技术,尤其在北京、上海、浙江、广东、武汉等城市发展迅速,部分医院已开设PICC门诊,我院开展较多的是:颈外静脉、股静脉置管及PICC置管;锁骨下静脉置管风险高,多由医生操作。

1PICC(peripherally inserted central catheter)

经外周穿刺的中心静脉置管,导管尖端位于上腔静脉下1/3与右心房连接处,即右心耳处。

X片最佳位置

前肋3-4肋、后肋6-8肋。

2常用静脉

贵要静脉(首选)、肘正中静脉、头静脉。

3留置时间

为患者提供中长期的静脉输液治疗:7天—1年。

4常用导管类型

美国BD PICC导管、总长度65cm根据病员实际情况裁剪。

美国巴德PICC导管:总长度65cm,末端裁剪,三向瓣膜,抗反流效果较好。

中长导管:贝朗深静脉管,总长45cm,长度达不到右心耳,因此不能称为PICC。

2CVC(central venous catheter)

经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺,沿血管走向直至腔静脉的插管,导管尖端同PICC。

1常用静脉

颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉。

2建议使用时间

7—14天。

3常用导管类型

抗感染导管:用于颈内、颈外静脉,总长度20cm,成人一般置入18-20cm。

贝朗V330:用于颈内、颈外静脉、股静脉,总长度30cm,股静脉置入长度30cm。

美国BD双腔导管:总长度20cm,用于颈内、颈外静脉置管,需要双通道化疗的病员。

中心静脉置管并发症

1、穿刺时并发症

损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等。

2、留置导管期间并发症

静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等。

1、静脉炎

可分为早期机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎四种。

1.原因分析:与穿刺插管时机械性损伤血管内膜,药物化学刺激,导管尖端未在中心静脉等有关。另外,置管术中使用的无菌手套上附有的生物粉、滑石粉进入血管,刺激血管壁,导致无菌性静脉炎。

2.观察护理:局部有无红肿、疼痛、静脉索。

3.处理:休息,抬高患肢,局部50%硫酸镁湿热敷+TDP+喜疗妥,持续处理直至症状消失,处理无效后拔管。

2、导管堵塞

1.原因分析:分血栓性堵塞和非血栓性堵塞。

血栓性堵塞系各种原因引起的血液返流至导管,在导管腔内形成血凝块血栓所致。非血栓性堵塞:主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关。

2.观察护理:严禁强行冲管,血栓形成引起的堵塞,应在6小时内处理。

溶栓方法:0.9%N.S20ml+肝素钠12500U或0.9%N.S20ml+尿激酶缓慢静推10万u,保留20分钟抽出后再静推回抽,如此反复。溶栓失败,立即拔管。

3、导管相关性感染

在医院感染中占相当比例,导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的20%—30%。

1.感染来源:

外源性感染来源:皮肤、药物因素、微粒污染

内源性感染因素:年龄、免疫力

2.原因分析:

①穿刺操作未严格执行无菌原则,局部污染。

②局部出血未及时清理或清理不当。

③非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护。

④天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴。

⑤知识宣教不到位,患者缺乏有关导管组成维护的相关知识,患者免疫力低下。

3.观察护理:常规监测穿刺点周围皮肤改变情况。

4.观察指标:

0度:输入口处皮肤没有任何变化;

Ⅰ度:输入口处皮肤红肿,直径<1cm;

Ⅱ度:输入口处皮肤红肿,直径>1cm;

Ⅲ度:输入口处皮肤红肿,且周围有分泌物。

4、导管脱出

1.原因分析:导管固定不合理,更换敷贴方法错误,穿脱衣裤或睡眠时意外拔出,出汗洗涤敷贴打湿,粘度降低,致导管脱出。

2.观察护理:妥善固定,防意外拔出,及时更换,严禁将脱出部分送回血管内。

5、血栓形成

1.原因分析:患者血粘度高,血管条件较差,经反复穿刺置管后成功,血管内皮损伤,导管是一种异物,长期留置在血管中容易形成涡流而致血栓形成。

2.观察及护理:观察穿刺处有无肿胀、疼痛,需行彩超检查。溶栓治疗:低分子肝素钠、尿激酶。溶栓治疗过程中,密切观察病情,防出血。经彩超检查血栓完全溶解后拔管。

6、穿刺点出血

1.原因分析:穿刺针头较粗,局部损伤较大。患者凝血功能欠佳,化疗后患者骨瘤抑制,有出血倾向,穿刺后局部按压、止血不足,穿刺术肢活动剧烈等。

2.观察护理:局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动,必要时使用止血剂。

7、导管异位

导管不在正常的位置上,同侧颈内静脉、对侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉、同侧腋静脉、对侧腋静脉。

三、影响导管置入后使用效果的主要因素

1导管维护的ACL三部曲

A—Assess导管功能评估;C—Clean冲管;L—Lock封管。

1A—Assess

导管功能评估:输液速度降低、无法抽取回血、冲管封管困难。

2C—Clean

冲管:保持导管通畅、避免药物间反应、避免药物沉淀在导管内。

1.定义:用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管,避免刺激局部血管,并减少药物之间的配伍禁忌,应用于两种药物之间或封管前。

2.正确的冲管频率:

①在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管。

②每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后。

③采血后。

④治疗间歇期,每4-7天冲洗一次导管。

⑤在连续输液情况下,应每12h冲洗一次。

⑥常用冲管液:0.9%NS10ml。

3.冲管方式:推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果(也叫脉冲式冲管)。

4.冲管注意事项:

①严禁使用10ml以下注射器—小于10ml的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml注射器。

②重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管。

③如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液。

④为避免血液返流于导管末端,应在正压封管的瞬间关闭导管锁。

⑤不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂(CT、MRI)。

3L—Lock

封管:给予正压,保持畅通的静脉输液通路,通常应用稀释肝素液,用于输液结束后。一定要达到正压封管。导管尖端在上腔、下腔静脉,进行正压封管,管腔内充满封管液,可以避免血液返流。使用肝素帽正压接头均需采用正确的封管技术。

1.封管溶液:

浓度10-100U/ml(成人)

浓度1-10U/ml(小儿)

最小剂量:PICC封管液=(导管容积+外接器具容积)×2

2.封管方法:将针头斜面留在肝素帽少许,推注封管溶液剩0.5—1ml,一边推封管溶液一边拔针头。(推液速度>拔针速度)确保导管内全是封管溶液,而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压。

3.采用SASH步骤。

2更换敷料

1目的

预防、观察并发症的发生。

2步骤

穿刺后第一个24小时更换一次。以后每4—7天一次。敷料移动或潮湿随时更换。

3禁用

禁止胶带直接粘在导管上。

4肝素帽的使用方法

①连接头皮针,可承受80次穿刺。

①用碘伏、酒精进行消毒。

③每周更换一次,若输血或TPN用无菌生理盐水预冲,24h更换一次。

④因各种原因松动或受损时要及时更换。

⑤通过肝素帽取血后要及时更换。

⑥不管任何原因取下肝素帽要及时更换。

3导管固定

正确固定的重要性:保证导管稳定性,避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管,避免漏液发生。

4PICC置管后健康教育

1、保持局部清洁干燥,不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时及时告知护士。

2、可以从事一般性日常工作、家务劳动、体育锻炼,但需避免使用置管手臂提过重的物体,不用置管手臂作引体向上,托举哑铃等持重锻炼,并避免游泳等会浸泡到无菌区的活动。

3、淋浴时应避免盆浴、泡浴。淋浴前用塑料保鲜膜在肘弯处缠绕两至三圈,上下边缘用胶布贴紧,淋浴后检查贴膜下有无进水,如有进水应告知护士更换敷料。

4、治疗间歇期至少每4-7天对导管进行冲管、更换贴膜、更换肝素帽等维护。

5、观察穿刺点和周围皮肤有无红、肿、热、痛等全身发热,如有异常应及时告知医护人员。


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